Friday, 2 May 2008

terapi biologi

TERAPI BIOLOGIK

Antipsikotik
Antipsikotik adalah obat-obat “tranquolozer mayor” yang menyebabkan terjadinya revolusi dibidang psikiatri dengan memberikan penatalaksanaan yang efektif terhadap sejumlah besar kasus penderita psikotik. Efek antipsikotiknya bukan akibat efek sedasi tetapi melalui kerja spesifik pada gangguan proses pikir dan gangguan mood.

Obat yang Tersedia
Berbagai antipsikotik yang berbeda tersedia dan dibagi kedalam 2 golongan besar: untuk 30 tahun pertama, digunakan antipsikotik tradisional yaitu obat-obat yang bekerja melalui penghambatan yang kuat terhadap reseptor D2, dan sejak awal tahun 1990, ditambahkan dengan obat-ibat antipsikotik atripikl, yaitu obat yang mempengaruhi reseptor D2 dengan derajat yang lebih ringan sambil melakukan penghambatan yang lebih bermakna pada reseptor 5-HT 2A (1,2). Obat yang lebih beru memiliki beberapa keuntungan yang bermekna yang dengan cepat membuat obat-obat ini menjadi “golongan obat terpilih”. Contoh umum kedua golongan tersebut dapat dilihat pada tabel 23.1.

Antipsikotil Tradisional
Indikasi pemakaian
Direkomendasikan untuk:
1. Skizofenia akut dan psikosis akut lainnya (misal, psikosis akibat amfetamin, psikosis organik). Harus digunakan bersama litium pada serangan manik akut pada gangguan bipolar
2. Skizofenia Kronis
3. Depresi berat dengan gambaran psikotik yang bermakna – gunakan bersama dengan anti depresan
4. Sindrome Tourette- haloperidol adalah obat paling lazim dipakai.

Penggunaan lain:
• Antopsikotik dapat juga digunakan untuk sementara pada beberapa kondisi lain (misal agitasi, akut pada kondisi non psikotik, antiemesis dan lain-lain)

Mekanisme kerja
Hipotesisi Dopamin mendalilkan bahwa skizofrenia terjadi secara sekunder akibat peningkatan aktivitas dopamin sentral. Tiga jaras dopamin susunan saraf pusat yang dipengaruhi oleh pengobatan dengan dugaan cara kerjanya:
Nigrostialatal-kerja ekstrapiramidal
Tuberoinfundibular-bekerja pada endokrin (proklaktin meningkat)
Mesolimbik- kerja antipsikotik (mungkin)
Perbedaan pola efek samping berbagai obat antipsikotik diyakini terjadi akibat perbedaan lokasi aktivitas primernya. Meskipun demikian, antipsikotik teradisional juga menghambat reseptor noradrenergik sentral; sehingga kita tidak dapat mengetahui dengan pasti penghambatan DA atau NE (atau mekanisme lainnya) yang menimbulkan efek antipsikotik.

TABEL 23.1 Antipsikotik
Dosis Ekuivalen (mg)
Antipsikotik Tradisional
Fenotiazinderivat Dimetilamo-Alkil
Klorpomazin (Thorezine) 100
Derivat Piporidin-Alkil
Tioridazin (Mellari) 100
Mesoridazin (Serentil) 50
Derivat Pepirazin-Akil
Flufenazin (Prolixin) 1-2
Flufenazin Dekanoat (Kerja Lama)
Triufloperazin (Stelazin) 8
Perfenazin (Trilafon) 10
Tioksanten
Tioktiksen (Navane) 4
Dibenzoksapin
Loksapin(Loxitane) 15
Dihidroindolon
Molinden (Moban) 15
Butirofenon
Haloperidol (Haldol) 1-2
Haloperidol dekanoat (kerja lama)
Difenilbubutilpiperidin
Primozid (Orap) 1-2
Dosis terapeutik (mg/hari)
Antipsikotik atipikal
Klozapin (Clozarin) 100-900
Olanzapin (Zyprexa) 10-25
Quetiapin fumarat (Seroquel) 100-750
Risperidon (Rispedal) 4-6
Ziprasidon (Zeldox) 40-160

Farmakokinetik
Klopromazin (sebagai contoh klasik) diabsorpsi dari usus secara bervariasi dan mungkin terurai sebagian didinding mukosa usus. Terdapat perbedaan antar individual yang nyata pada kadar dalam darah (alasannya belum jelas).
Metabolismenya kompleks (misal, klorpomazin terurai oleh sulfoksidas, hidriksilasi, deaminasi, demetilasi, dan lain-lain. Untuk membentuk lebih dari 100 bentuk metabolit. Akibat kompleksitas ini, pengukuran kadar plasma untuk banyaknya antipsikotik secara klinis tidak berguna



Efek Samping
Efek samping lazim terjadi dan hampir tidak bisa dihindari pada pemberian dosis tinggi. Masalah efek samping yang lebih sedikit merupakan salah satu alasan utama untuk keutamaan antopsikotik yang lebih baru.
Efek samping ini juga memiliki variasi antar individu yang nyata. Efek samping pengobatan ini yang lazim meliputi (tabel 23.2) sedasi, gejala ekstrapiramidal dan antikolinergik, gipotensi, peningkatan berat badan, dan penutunan libido, juga banyak efek samping lainnya sering terjadi.

TABEl 23.2 Efek samping yang paling lazim pada antopsikotik tradisional

Obat Sedasi Ekstrakpiramidal Hipotensi
Fenotiazin
Alifatik
Piperidin
Piperazin
Dibenzoksazepin
Butirofenon
Dihidroindolon
3+
2+
1+
2+
2+
1+
2+
1+
3+
3+
3+
2+
3+
2+
1+
2+
1+
1+

Gejala Antikolinergik
• Mulut Kering- Lazim terjadi
• Konstopasi-Obati dengan pelunak tinja
• Penglihatan kabur-penglihatan jarak dekat
• Retensi urine dan hesintansi-pertimbangkan penggunaan Urekolin 10-25mg PO 3 kali/hari
• Eksa serbasi glaukoma
• Sindrome antikolinergik sentral
• Ansietas, gelisah, agitasi-bertahap menjadi kebingungan, inkoheren, disorientasi, gangguan memory, halusinasi visual dan auditori – bertahap menjadi kejang, stupor, dan koma.
• Kulit hangat dan kering, wajah kemerahan, mulut kering huperperiksia
• Penglihatan kabur, diatas pupil
• Tidak ada bunyi usus

Gejala ekstrak piramidal: lazim terjadi memburuk pada stres, menghilang saat tidur dan hilang timbul sepanjang waktu
• Reaksi distonik akut-kontraksi involunter menetap dari otot-otot skeletal yang biasanya muncul tiba-tiba (selma 5-60 menit)
• Sindrom mirip Parkinston- tiga gejala utama muncul sendiri-sendiri, biasanya dalam minggu 1-4 pengobatan
“Tremor”-Tremor anggota gerak bagian atas, lidah dan rahang yang tidak beraturan.
“Ragiditas”-Rigiditas rida pedati yang dimulai dari bahu dan meluas keanggota gerak bagian atas, kemudian keseluruh tubuh
“Akinesia”-efek “seperti-zombi” dengan perlambatan gerakan, kelelahan mikrigrafia dan ekspresi wajah yang sedikit.
• Akatisia: lazim terjadi, pasien tidak dapat diam terus menerus memindahkan tangan dan kakinya, menggoyangkan pinggangnya dan memindahkan tumpuan kakinya bergantian
• Sindrome kelinci: gerakan mengunyah yang involinter
• Diskinesia tardif: gerakankhoeformis atau mirip tik yang lambat, biasanya pada lidah dan otot-otot wajah, tetapi kadang-kadang anggota gerak atas atau seluruh tubuh.

Pengobatan gejala ekstrapiramidal
Obati dengan obat antiparkinson antigolinergik )Tabel 23.3). Mulai dari sosisis rendah dan naikkan selang beberapa hari. Gunakan untuk beberapa minggu, dan kemudian hentikan juka memungkinkan
Gejala-gejala penghambatan a-adrenergik: Hipotensi Ortostatik, hambatan ejakulasi (khususnya tioridazin).

Ikterus kolektatik: mungkin reaksi sensirivitas.
Agranulositosis: Biasanya pada wanita usia lanjut pada 4 bulan pertama pengobatan, tetapi dapat terjadi setiap saat.
Sindrom neuroluptok maligna (SNM): berkembang cepat (dalam hitungan jam sampai 1-2 hari rigiditas otot dan roda pedati, demam, bingung, hipertensi,, nerkeringat , takikardi
Hiportemia: hipertemia: hati-hati dengan ruangan terisolasi yang panas, peningkatan berat badan, obesitas.
Perubahan pigmentasi kulit: khususnya pada pemakaian klorpomazin warna kecoklatan, abu-abu atau biru.
Fotosentivitas: luka bakt karena matahari pada pemakaian Throazine
Kejang grandmal: khususnya pada peningkatan dosis yang cepat
Ruam kulit yang tidak spesifik: Pada 5% kasus
Penurunan libido pada laki-laki dan perempuan
Peningkatan kadar prolaktin, mengakibatkan galaktore, amenore, dan laktasi
Perubahan EKG

Interaksi Obat
Antasid dapat menghambat absorbsi antipsikotik oral. TCA dan SSRI mungkin menghambat metabolisme antipsikotik dan meningkatkan kadar plasma, dan demikian sebaliknya
Prinsip pengobatan
• Pemilihan Obat: alasan utama memilih dalah satu obat dibandingkan yang lainnya adalah spektrum efek sampingnya.
• Pengobatan psikosis akut
• Pengendalian penyakit adalah dengan kognitif dan juga perilaku
• Apabila pasien tidak berespons
• Jika perbaikan Terjadi
• Terapi pemeliharaan antipsikotik


Antisipkoyik Atipikal
Saat ini tersedia 4 antipsikotik baru di Amerika Serikat dan kemungkinan yang kelima akan tersedia diakhir abad ini, pilihlah salah satu dari obat tersebut dahulu karena:
1. Memiliki lebih sedikit efek samping dibandingkan antipsikotik tradisional
2. Setidaknya memiliki efektivitas yang sepadan didalam mengobati gejala positif skizofrenia (4) dan semua (?) tampaknya fektif untuk mengobati gejala negatif
3. Lebih sedikit mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dibandingkan dengan pengobatan tradisional
4. Memberikan kualitas hidup yang lebih bagi pasien dibandingkan antipsikotik tradisional (5)
5. Tampaknya cukup aman kecuali klozapin
6. Penelitian terakhir mendapatkan bahwa perbandingan angka kekambuhan lebih rendah (6)
Walaupun pengobatan ini tampaknya merupkan peningkatan yang nyata dibandingkan antipsikotik terdahulu, penelitian yang cukup untuk menginformasi kelebihannya belum dilakukan. Meskipun demikian tampaknya semua obat ini bekerja dengan beberapa variasi pada mekanisme yang sama.
Klozapin, satu-satunya dari 5 obat yang bukan merupakan obat ini pertama akibat efek samping agranulositosis yang jarang terjadi tapi sangat berbahaya, telah jelas diperluhatkan bahwa obat ini merupakan obat terpilih untuk skizofrenia yang resistan terhadap pengobatan. Terdapat data-data yang cukup memberi kesan, tetapi kurang lengkap dan kurang meyakinkan bahwa satu atau lebih obat batu lainnya juga efektif pada pasien yang telah gagal dengan menggunakan obat-obat lama (7).

Obat baru yang spesifik
• Klozapin (Clozaril), antopsikotik batu yang berbeda, sebaiknya digunakan pada pasien skizofrenia yang tidak toleran atau refrakter terhadap obat-obat kama.
Efek samping yang mengancam nyawa adalah adranulositosis: kira-kira terjadi pada 1% pasien; biasanya pada 1-6 bulan (tetapi mungkin terjadi kapan saja); membutuhkan pemeriksaan sel darah mingguan dengan hitung jenis selama kira-kira 2 tahun, kemudian setiap 2 minggu (hentikan pengobatan jika sel darah putih < 3.000 atau granolosir <1.500; tampaknya tidak berhubungan dengan dosis.
• Risperidon (Risperdal) adalah antipsikitik baru yang kedua, yang diluncurkan di Amerika Serikat.
• Olanzapin (Zyprexa) efektif jika dikonsumsi dengan dosis 10-25 mg 1 kali/ hari (mulai dengan 5 mg/hari)
• Quctiapin (Seroquel) mungkin sedikit kurang efektif dibandingkan antipsikotik.
• Ziprasidon (Zeldox) pada pertengahan 199 obat ini belum dikeluarkan di Amerika Serikat, tetapi tampaknya pasti mendapat persetujuan FDA pada awal 2000.

Penstabil Mood
Litinium Karbonat
• Li*; nomor atom 3
• Bentuk lepas-lambat, Eksalith CR, Table lepas-lambat Lidhobid
Indikasi penggunaan
Dirokemdasi untuk:
1. Gangguan bipolar akut “yang klasik, manik (9)
2. Depresi akut
3. Profilaksis panjang manik pada pasien bipolar
Pemakaian lain:
• Profilaksis gangguan bipolar, depresi dan depresi berat
• Mungkin membantu (biasanya) atau mengantikan antipsikotik pada pengobatan sebagain kecil pasien dengan gangguan skizoafektif.
• Dapat membantu mengendalikan perubahan mood yang cepat, agresif yang impulsif dan eksplosif tidak bergantung pada penyebabnya juga untuk pasien retardasi dengan agresivitas dan/ atau mutilasi diri.
• Diduga, efektif untuk terapi profilaksis jangka panjang pada cluster headaches
Mekanisme kerja
Sangat sedikit dimengerti, waluapun Li meningkatkan neurotransmisi serotonergik presinaps, menurunkan transmisi dopamin pra dan pasca sinaps dan meningkatkan kadar NE plasma.
Farmakokinetik
Litinium cepat diserap dari traktus GI (diserap sempurna dalam 8 jam) dan menimbulkan puncak kadar plasma dalam 1-3 jam. Tidak terikat pada protein atau dimetabolisme dan diekskresi oleh ginjal. Konsentrasi di dalam CSS adalah 30-60% dari kadar plasma dan setara dengan konsentrasinya di dalam sel darah merah. Ditumpukan oleh tulang dan tiroid (4-5 kali dari kadar plasma).
Efek samping
Jumlah dan beratnya efek samping meningkat seiring dengan meningkatnya atau terjadinya perubahan cepat/ peningkatan kadar Li darah. Perubahan sedikit pada kadar darah (0,1-0,2 mEq/L) dpat mengubah secara dramatis banyaknya atau beratnya efek samping, efek samping ringan (tremor, gangguan koordinasi, disartria, haus, anoreksia, gangguan GI) lazim terjadi pada kadar teraupetik (0,8-1,5mEq/L) dan efek samping yang berat (mual, muntah, bicara tidak jelas, diare, tremor kasar, ataksia berat, bingung, delirium, kejang, kematian) dapat terjadi hanya karena kadarnya sedikit lebih tinggi (misal, hanya2,0-2,5 Meq/L TERAPI LEBIH SERING PADA 3-5 Meq/L) beberapa fakta memberi kesan bahwa efek samping ringan dapat dikendalikan dengan penambahan 20-40 mEq/K* pada makanan harian pasien. Litinium memiliki batas keamanan yang dapat sempit dan obat yang sangat berbahaya pada overdosis.
Orang normal yang mendapat litinium melaporkan iritabilitas dan emosi labil, ansietas, depresi ringan, kelelahan dan lesu, malas, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan fungsi memori, dan waktu reaksi melabar.
Efek samping yang spesifik termasuk yang berikut ini:
• Neurologic
EEG-biasanya memperhatikan peningkatan amplitudo dan perlambatan yang menyeluruh (pada 50% pasien dengan kadar darah teraupetik)
Nyeri kepala, kadang-kadang pembicaraan tidak jelas
Toksisitas:
Bingung, konsentrasi buruk, dan kesadaran berkabur, kemudian delirium, koma, dan kematian.
Efek serebelum-disartria, ataksia, nistagmus, gangguan koordinasi berat.
Efek ganglia basalis-Gejala Parkinsonisme, gerak-gerakan khoreiformis.
Kejang-kejang-grand mall status epileptikus
• Neuromuskular
Tremor tangan (halus, cepat)
Kelemahan muskular
Toksisitas neuromuskular-refleks hiperaktif, fasikulasi, paralisis
• Ginjal
Poliuri dan polidipsi-sekunder
Ggal ginjal oliguri reversibel dengan intoksikasi litinium akut
• Darah
Leukositosis (10.000-14.000 sel darah putih neutrofolia dengan limfositopenia)-lazim terjadi dan revarsibel, menetap, tetapi periodik selama pasien mendapat litinium.
Kadang-kadang meningkatkan laju endap darah.
• GI
Sebanyak 30% pasien mendapat gejala GI pada minggua awal pengobatan-iritasi lambung, mual, anoreksia, diare, kembung nyeri abdomen (ganti ke litium nsitrat dapat mengurangi gejala)
• Jantung
• Tiroid
Litium dapat mengakibatkan hipotiroidisme dengan (10% dari pasien kronis) atau tanpa goiter
• Lain-lain
Gangguan fungsi memori
Penambahan berat badan 10% atau lebih pasien.
Hiperparatiroidisme-peningkatan kadar kalsium serum dan hormon paratiroid, biasanta tanpa gejala lainnya.
Sebagain besar efek samping menghilang apada pemberian litium jangka lama. Efek samping yang sering terjadi adalah tremor poliuri, leukositosis, gouter dan peningkatan kadar gula darah.
Pada kehamilan
1. Litium melewati plasenta dengan bebas dan dapat mengakibatkan malformasi jantung (Anomali Ebstein dan lain-lain), walau jarang.
2. Litium pada air susu ibu adalah 30%-100% dari kadar darah ibu oleh karena itu, ibu ini tidak disarankan untuk menyusui.
3. Bersihkan litinium meningkat 50%-100% saat awal kehamilan dan kembali normal saat melahirkan; karenanya peningkatan dosis dapat kehamilan harus segara diturunkan atau ibu tersebut akan mengalami toksik.
Interaksi obat
• Diuretik-Tiazid
• Haloperidol (dan neuroleptik potensi tinggi lainnya)
• Klorpromazin mungkin meningkatkan laju ekskresi litium
• Antidepresan trisiklik mungkin bekerja secara sinergis dengan litium
• Aminofilin meningkat ekskresi litium
• Litium mungkin memperpanjang efek penghambatan neumuskular oleh suksinilkolin
Prinsip Pengobatan
• Seleksi pasien yang sesuai
• DPL, Ureum, uranalisis
• Kretinin serum
• Pemeriksaan Tiroid T3,T4;
• Kadar Na+ serum jika ada keraguan terhadap status kadar elektrolit pasien
• EKG apabila pada amnesis dan pemeriksaan fisik memberi kesan adanya penyakit jantung
• Jika diperlukan penggunaan litium jangka panjang, ambil volume urine 24 jam, bersihan kreatinin, dan ekresi protein
• Pengibatan mania akut
Rumatan
• Pengobatan mania
• Profilaksis manik/depresi dengan litium hanya bersifat sebagian
Penstabil Mood lainnya
Terdapat perkembangan penggunaan antikonvulsan pilihan sebagai stabilizer mood (12). Karbamazepin dan kuda asam valproat telah dipakai bertahun-tahun sebguiian besar dengan indikasi sama dengan litium. Pada kenyataannya karena efektivitasnya setara bahkan lebih baik dan lebih aman. Lebih jauh lagi kombinasi Li dan salah satu penstabil mood atau kombinasi diantara penstabil mood yang berbeda tampaknya efektif (13)
• Karbamazepin (Tegretol) adalah suatu antikonvulsan yang efektifitasnya tampak setara dengan litium untuk memgobati mania akut (lebih baik darimpada litium untuk mengobati mania akut (lebih baik dari pada litium untuk yang siklusnya cepat) dan depresi bipolar dan untuk profilaksis mania.
• Asam palvroat (depakene) memiliki spektrum penggunaan yang serupa (Bipolar siklus cepatn khususnya mania dan profilaksis mania, tetapi juga depresi), tetapi dengan spektrum efek samping yang berbeda dan lebih aman (sedasi, tremor, hepatotoksisitas yang jarang) (14)

Ibat Anti Trisiklik (TCA)
Indikasi penggunaan
Direkomendasikan untuk:
1. Depresi berat – Terutama dengan gejala vegetatif dan variasi urnal (70-75% pasien berespons)
2. Gangguan bipolar depresi atau campuran – terutama jika terdapat gejala vegetatif.Litium juga dapat berguna.

Tabel 23.4 Antidepresan dalam Pengbggunaan yang lazim
Obat Yang tersedia di (ASI) Antikolinergik Sedasi Dosis (mg/hari)
Tca
Imipramin (Tofranil)
Amitriptilin(Elavil, Endep)
Klomipramin (Anafranil)
Doksepnin (Sinequan, Adapin)
Desipramin(nopramin)
Nortripitilin (pamelor)
Protiptilin (Vivactil)
Trimipramin (Surmontil)
Antidepresanyang lebih baru
Alprazolam (Xanax)
Amoksapin (Asendin)
Buproprion (wellbutrin)
Maprotilin (Ludiomil)
Mirtazapin (Remeron)
Trazodon (Desyrel)
Venlafaksin (Effexor)
Sitalopram (celexa)
Fluoksetin (Prozac)
Fluvoksamin (Luvox)
Nefazodon (serzone)
Paroksetin (paxil)
Sertralin (zoloft)
MAOI
Fenelzin (nardil)
Isokarboksazid (Marplan)
Tranilsipromin (parnate)
4+
5+
4+
4+
1+
3+
3+
3+

1+
2+
0-1+
2+
2+
1+
1+
0-1+
0-1+
0-1+
0-1+
0-1+
0-1+

1+
1+
1+
3+
5+
3+
5+
1+
2+
1+
4+

5+
3+
0-1+
2+
3+
3+
1+
1+
0-1+
0-1+
2+
0-1+
0-1+

1+
1+
0
75-300
75-300
75-300
75-300
75-300
40-150
20-60
75-200

2-6
200-300
200-450
50-225
30-45
100-600
75-375
30-60
10-40+
100-300
300-600
20-50
50-200

10-90
10-30
20-60

3. Terapi jangka pendek pada pasien dengan depresi berat atau gangguan bipolar
4. Profilaksis pada pasien dengan depresi berat rekuren
5. Depresi psikosis (halusinasi, delusi, paranoid, dll) – harus dikombinasi dengan antipsikotik (walaupun ECT lebih disukai pada beberapa kasus).
6. Depresi pasca persalinan yang berat.
Penggunaan lain:
• Gangguan distimik
• Depresi antipikal
• Dangguan panik
• Gangguan obsesif –kompulsif (OCD)
• Gangguan dtres pasca trauma (PTSD)
• Beberapa pasoen dengan nyeri kronis
• Anak-anak-enuresis dan fobia sekolah berespons dengan TCA dosis rendah.
TCA sebaiknya tidak digunakan secara rutin pada berbagai sindrom depresi ringan
Mekanisme kerja
Efek TCA pada neurotransmiter SSP sangat kompleks dan bervariasi pada satu strisklik dengan lainnya. Dampak terapeutik diperkirakan berhubungan dengan kombuinasi enterneural NE SSP yang meningkat akibat blokade ambilan kembali NE di prasinaps dan sensitisasi neuron pascasinaps terhadap serotonin
Farmakokinetik
TCA diabsorbsi secara cepat dan lengkap dari traktus GJ, mengalami siklus enterohepatik dan mencapau kadar puncak plasma dalam 2-8 jam. TCA terikat kuat dengan protein plasma dan protein jaringan serta larut didalam lemak : TCA bebas hanya sekotar 1% dari berat badan total. Indikasinya sebagai berikut?:

1. Kegagalan terapi
2. Therapeutic window
3. Kecurigaan bahwa pasien tidak patuh
4. Pasien dengan efeksamping yang bermakna pada pemberian dosis oral boasa mereka dapat memiliki kadar plasma yang tinggi
5. Pasien dengan penyakit jantung- cobaan untuk mempertahankan kadar plasma yang rendah (tetapi efektif)
6. pasien yang tidak stabil secara medis (terutama pada usia lanjut).
7. Overdosis- kadar plasma adalah suatu keharusan

Efek Samping
• Antikolinergik:
Mulut Kering
Pengluhatan kabur (penglihatan dekat)
Konstipasi hesitansi urine
• Otonom:
Berkeringat
Impotensi, disfusi ejakulasi
• Jantung
Pada dosis nirmal: takikardia dan perubahan EKG (Penderita gelombang T, peningkatan interval PR dan QT)
Pada overdosis PCV aritmia, ventrikel, blok AV dan BBB gagal jantung kronis dan henti jantung
• Lainnya:
Hipotensi ortostatik (dapat berat)
Sedasi
Gelisan Insomnia
Ruam, reaksi alergik
Peningkatan berat badan (penyebab umum pasien tidak patuh)
Anireksia, mual, dan muntah
Perubahan EEG
Tremor (halus, sering, biasanya pada tangan dan jari-jari)
Kebingungan (pada usia lanjut)
Kejang pada pasien dengan faktor predisposisi
Terdapat perbedaan yang luas pada senyawa-senyawa didalam kemampuannya menimbulkan beberapa efek samping dan hal ini harus dipertimbangakan ketika memulih obat. Kemunculan efek samping bukan merupakan indikasi yang baik jika kadar plasma teraputik telah tercapai.
TCA dapat memberikan efek yang tidak diinginkan pada beberapa kondisi psikistrik tertentu (a) skizofrenia dapau menjadi lebih buruk, (b) Pasien bifolar episode depresi dapat menjadi manik (10% atau lebih “kemungkinan” lebih rendah dengan anti depresan lain).

Interaksi Obat
• Kadar Plasma TCA meningkat (dapat berbahaya) dengan metil fenidat, antabuse, MAOI, antipsikotik SSRI, tiroid eksogen simetidin, dan guenatidin.
• Kadar plasma TCA menurun (seringkali dibawah kisaran terapeutik dengan barbiturat, alkohol, karbamazepin, fenitoin, doksisiklin dan merokok (perlu monitor kadar plasma pada perokok berat).
• Depresi SSP timbul dengan antipsikotik, antikonvilsan, hipnotik sedatif dan alkohol
• TCA mengurangi efek anthipertensi metildopa, guanetidin, dan betanidin
• Terdapat efek antikolinergik yang sinergis dengan antikolunergik sentral lainnya- dapat menimbulkan psikosis toksik
• Hipertensi yang nyata dapat disebabkan oleh pemberian TCA dengan obat sompatomimetik (contohnya isoproterenol, epinefrin,amfetamin).
• TCA dapat berbahaya dengan meningkatkan waktu paruh antikoagulan (contohnya dicumarol) – monitor waktu protrombin



Prinsip Terapi
• Identifikasi pasien yang cenderung untuk mendapatkan keuntungan dari TCA (ingat untuk banyak pasien obat terpilih) untuk awal dapat berupa salah satu antidepresan yang lebih baru)
1. Tampilan klinis yang sesuai
2. Riwayat respon TCA yang baik
3. Riwayat keluarga dengan respon TCA yang baik
• Mulailan dengan RCA tersier jika efek samping tidak menjadi masalah.
• Efek samping mungkin bisa berguna (misal, perkembangan amitriptlinatau dokseprin pada depresi agitatif desipramin pada pasien usia lanjut dengan intoleransi antikolinergik protipilin jika sedasi menjadi masalah dan notripilin jika hipotensi berat)
• Salah satu teknik mengobati depresi dengan TCA adalah mulai terapi dengan 50 mg PO sebelum tidur, pertahankan dosis 150 mg selama 1 minggu, Pertahankan dosis 200 mg selama 1 minggu kemudian tingkatkan 50 mgsetiap kali sampai 300 mg (150 mg dalam dosis terbagi pada siang hari, 150 mg sebelum tigur)
• Jangan pernah memberikan resep impramin lebih dari 1000mg (atau ekivalen) pada pasien depresi yang menghawatirkan atau pasien dengan ancaman bunuh diri yang serius
• Apabila mengobati depresi psikosis, gunakan TCA dan antipsikotik secara bersamaan
• Jika mengobati depresi pada pasien bipolar yang mendapat litium, teruskan pemberin litium apabila efektif untuk profilaksis
• Jika mengibati pasien dengan gangguan ansietas fobik, harapkan perbaikan dengan dosis yang lebih rendah (misal, 100mg).
• Penggunaan TCA dan MAOI secara bersamaan pada umumnya tidak dinjurkan ileh FDA, tetapi sering bermanfaat
• Terapi tumatan
• Overdosis TCA dapat mengancam nyawa dan harus dirawat inap kadar plasma yang tinggi dan berbahaya dapat terus ada selama lebuh dari 1 minggu
• Walaupun umumnya tidak disalahgunakan, penggunaan amitriptilin yang tidak tepat yang menyebabkan intoksinasi antiko, inergik pernah dilaporkan

Antidepresan yang lebih baru
Obat-obat berikut ini telah menjadi obat terpilih pertama, digunakan sebelum TCA dan MAOI pada sebagian besar kasus. Alasan utama menggunakan antidepresan yang lebih baru adalah spektrum efek samping dan toksisitas yang berbeda. Menariknya sentralin (20) dan flivoksamin (21) sendiri ternyata efektif pada depresi psikosis. Obat-obat kunci :
• Alprazolam (Xanax):Benzodiazepin yang dapat menjadi andepresan pada dosis yang lebih tinmnggi
• Amoksapin (asendin): metabolit antipsikoyti, bloksapin; efeksamping mirip TCA
• Bukropion (wellbutrin): obat yang efektif dengan efek sampiing sedikin dan aman dati over dosis;
• Makrotilin (ludioming : seperti TCA; efek kardiotoksin lebih rendah pada over dosis)
• Metaxapin (remeron)
• Nevazodon (serzone)
• Reboxetin
• Penghambat ambilan kembali serotonin (SSRI): sebagai kelompok anti depresan ini aman dan efektif. Memiliki efek sampoing yang serupa (ringan) (terutama mual dan hjuha anirgasmia seksual dan impotensi pada sepertiga pasien, tetapi jika salah satu obat tidak dapat ditoleransi obat lain mungkin bisa


Fluik setin (prozak) efeksedasi dan antikolinergik ringan (kemungkinan sedikit mengantuk pada siang hari; menyebabkan gangguan JI, ruam-tuam inhibisi seksual insomnia, dan gelisah.
Sertralin zolog mirip dengan pluoksitin; aman dan efeksampoing ringan, mual, diare, tremor, insomnia, somnolen, mulut kering, keterlambatan ejakulasi, dosis tunggal 50 sampai 200 mg /hari.
Trazodon (desiren: bebas dariefek antikolinergik dan sebagian besar efek pada jantung; menimbulkan hipotensi ortositatik, sedasi (berguna jika insomnia adalah masalah utama, distres GI, dan priavismus (jarang)
Venlabaksin (efexol): anti depresan “mitip serotonin” dengan efek NE.

Penghambat Moonoamin Oksidase
MAOI merupakan antidepresa/ anti panik yang efektif (25) dan kadang-kadang ketika yang lain tidak, Tetapi akibat efek sampingnya obat ini jarang diopakau sebagai obet pilihan utama. (tabel 23.5).
Indikasi penggunaan:
Direkomendasikan untuk:
1. Depresi atovital MAOI merupakan obat terpilih untuk “depresi ativital” (26) (50-60% membaik), yaitu pasien depresi (V:L = 3-4:1) dengan derajat yang bervariasi dari (a) letih, avekcemas, sensitif terhadap poenilakan, iritabilitas, emosional labil, dan atau (b) hiper pabia (sering terhadap manis, hipersomnolen, “rasa berat” diektremitas, perubahan variasi di urnal (memburuk pada sore hari, dan hipokondriasis.
Penggunaan lain:
• Pasien depresi berat (unikolar atau bikolar) (29) yang resisten terhadap terapi (28) atau gangguan distimik (30) dan untuk pasien dengn ECT bukan merupakan pilihan berikutnya yang jelas.
• Gangguan panik dengan atau tanpa agoralfobia (31) (terutama penelzin; mulai perlahan-lahan).
• Lainnya: fobia sosial (32); PTSD (33) “kemungkinan” bulimia (gunakan hati-hati pada binger).
Mekanisme Kerja MAOI menyekat MAO (dan enzim lainnya) diseluruh tubuh misal dodalam darah, platelet, usus, SSP).Mao mengkatalisis oksidasi dari beberpa amin biologik seperti NE, DA, 5-HT, dan asam amino tiramin. Efek terapeutik MAOI kemungkinan berhubungan dengan peningkatan di NE dan 5-HT SSP yang merupakan hasil dari kemampuan MAOI untuk menyekat oksidasi ketekolamin intraselular.
TABEL 23.5 Penghambat monoamin oksodase yang lazim Digunakan (AS)
Anti Sedasi Dosis Dosis Awal
Kolinergik (mg/hari) awal
Fenelzin 1+ 1+ 30-90 15mg 3x/hari
(Nardil)
Tranilsipromin
(Pamate) 1+ 1+ 20-60 10mg2-3x/hari

Jika anda menghentikan MAOI anda harus menunggu sampai MAO yang baru disuntesis (2 minggu) agar efek obat hilang
Farmakokinetik
MAOI diabsorbsi dengan sepat dan dimetabolisme menjadi produk tidak aktif (dalam beberpa jam) dengan beberpa maksuh termasuk asetilasi (fenelzin primer). Terdapat pasien yang merupakan “asetilator cepat” dan membutuhkan dosis oral MAOI yang lebih tinggi
Efek samping
MAOI memiliki sejumlah efek samping. Akan tetapi, obat ini tidak memiliki kisaran efejkk kardiotoksik TCA, walaupun beberapa ahli yakin bahwa obat ini seharusnya menjadi kontraindikasi pada usia lanjut karena berisiko terjadi hipertensi krisis yang fatal (lihat keterangan dibawah).
Efek samping yang paling lazim meliputi mengantuk stimulasi (jangka Pendek), insomnia (10% atau lebih; sering kali dengan supresitodur REM), pusing, hipotensi ortostatik,ompotensi (jangka Panjang), hesistansi urine, dan peningkatan berat badan (pada separuh pasien ringan: tetapi ktonis). Mulut kering, konstipasi, dan penglihatan kabur dapat terjadi tetapi lebih ringan dari pada TCA akibat efek antikonergik yang minimal, MAOI juga dapat menyebabkan gelisah dan iritabilitas dan dapat mencetuskan episode manik.
Efek samping yang jarang tetapi fatal adalah krisis hipertensi onset cepat (mungkin terjadi pendarahan serebrovaskular dan kematian) dan hiperperiksia sebagai respons dri ingerti tiramin (atau amin presot lainnya).
Pasien (terdapat variasi antar individu yang jelas) yang mengonsumsi MAOI harus menghindari makanan Itali dibawah ini dan makan makanan lainnya hanya dalam jumlah sedang (35)
• Makanan yang mengandung protein yang dikultur atau diartikan: keju tua yang kuat (misal chedar, blue, camembertm stillon) – cottage, ricotta, atau krim keju boleh dikonsumsi.
Okan bering yang diasamkan atau diasinkan dan diasap, ikan asin kering , siput ;pasta udang.
Hati ayam (segala jenis hati tua) atau pate liver, aged or slightly spoiled meat (dan sosis bologna, papperoni , salami); ekstrak protein dan suplemen makanan yang mengandung protein.
Yighurt tua, ktim tawar, ciklat (jumlah besar), licorice, ragi, (kecuali jika dihunakan dalam pemanggangan).
• alkohol yang tidak didestilasi-anggir mrrah atau chianti; vermouth;bir (trauma tap (36) atau lager); kopi, the, dan cola.
• Bread bean (sejenis kacang polong mengandung dopamin, misal, fava, Italian Green, dan lima beans); bean ctrd, sauerkrauts;alpukat; banana peels, kecap asin; sup yang mengandung kacang polong atau ekstrak protein (misal, sup miso).
Atasi krisis dengan pemberian fentolamin secara perlahan-lahan (Regitine, 5 mg IV); 0,25-0,5 mg IM tiap 4-6 jam kemudian, jika perlu
Interaksi Obat
Beberapa obat adrenergik dan simpatomimetik dapat menimbulkan interaksi obat yang berat.
• Krisis hipertensi – dapat dirimbulkan oleh amfetamin, kokain, metilfenidat, dan anorektik (merangsang pelepasan NE dari neurin adrenergik), kotekolamin (epinefrin, levodopa) dan aminsimpatromimetik (efedrin, fenilefrin, fenilpropanolamin, pseudiefedrin, metaraminol,- periksa kandung obat flu, Hay fever, dan obat batuk yang dijual bebas
• Meperidin (Demerol) – Kombinasi yang sangat berbahaya
• Depresi SSP – dipotensiasi oleh alkohol, tranmquilizer mayor dan hipnotik sedatif
• Sindrom serotonin (37) dari antidepresan yang bermasalah – tunggu 2 minggu setelah menghentikan SSRI, klomipramin, bupropion, nefazodon, atau venlavaksin sebelum memulai terapi MAOI dan sebaliknya.

Prinsip Terapi
• Mulai fenelzin dengan dosis 15 mg PO 2-3x/ hari dan naikkan 15 mg/minggu sampai 60-90mg/hari. Pertahankan dosis selma 4 minggu sebelum mengambil kesimpulan bahwa terapi gagal
• Instruksikan pasien dengan hati-hati mengenai efek samping potensial dan obat seta makanan yang harus dihindari
• Pertahankan pada dosis akut.
• Berikan wktu 1 – 2 minggu untuk pembersihan sebelum memulai dengan obat lain; teruskan pembatasan makanan selama 2 minggu.
• Apabila insomnia merupakan masalah utama, berikan semua dosis sebelum sore hari.
• Tranilsipromin berhubungan dengan amfetamin dan dapat memiliki sifat stimulansia.
• Jangan berikan resep obat dengan jumlah besar pada pasien rawat jalan yang impulsif, dan berpotensi bunuh diri.

Kombinasi Obat Antidepresan
Terapi obat kombinasi dapat membantu pasien yang gagal dengan pengobatan satu jenis obat. Terapi ini berdasarkan empiris (hanya berdasarkan kombinasi yang telah dicoba oleh seseorang pada suatu waktu). Kombinasi yang bermanfaat meliputi (38):
• Antidepresan dan litium
• Antidepresan dan antipsikotik
• Antidepresan dan stimulan
• Antidepresan dan tiroid
• SSRI dan TCA: Literatur terbatas, pengalaman klinis lebih menjanjikan
• TCA dan SSRI dan buspiron dosis rendah: 10 mg/3x/hari (39)
• Litium dan SSRI dan bupropion untuk bipolar siklus cepat?

Hipnotik dan Obat Antiansietas
Sediaan obat
Terdapat berbagai macam sediaan obat untuk sedasi, tetapi hanya bensodiazepin dan obat baru yang unik seperti buspiron yang direkemendasikan. Kenalilah bahwa venlafaksin XR dan mungkin beberapa antipsikotik baru, mungkin merupakan obat antiansietas yang berguna.
Indikasi Penggunaan
1. Untuk terapi jangka pendek kegelisahan dan cemas (misal, setelah mengalami suatu krisis hidup).
2. Gangguan cemas menyeluruh dan gejala panik ringan/
3. Putus zat alkohol, putus zat hipnotik sedatif, psikosis akibat pemakaian halusinogen
4. Berbagai macam gangguan kejang
5. Pelemas otot, diazepam
Mekanisme Kerja dan Farmakokinetik
Obat-obat ini meningkatkan neurotransmiter penghambat (misal, GABA, dan glisin) dan memiliki efek depresan yang spesifik pada sistim limbik. Pada saat dosis dinaikkan, terdapat depresi SSP menyeluruh. Sebaliknya buspiron mempengaruhi respon dopamin dan serotonin. Obat-obat ini diabsorpsi dengan baik pada pemberian peroral, semuanya larut di dalam air maupun lemak dan biasanya dimetabolisme oleh hati dan diekspresikan melalui ginjal.


Efek samping
Dibanding kelompok obat psikoatif yang lain, efek samping sedikit.
• Masalah yang paling lazim timbul adalah penekanan SSP yang manifestasinya berupa sedasi pada siang hari, penurunan konsentrasi dan penurunan koordinasi pada beberapa pasien dengan dosis terapeutik.
• Amnesia anterograd dapat terjadi setelah tidur yang diinduksi hipnotik dengan obat-obat kerja singkat (misal lorazepam, triazolam).
• Toleransi dan adiksi fisik dapat terjadi, terutama pada obat kerja singkat atau pada penggunaan dosis tinggi untuk beberapa bulan.
• Manifestasi psikiatrik yang tidak diharapkan dan jarang
• Tidak terdapat efek samping otonom
• Benzodiazepin aman pada kehamilan
Interaksi obat
• Terdapat peningkatan efek sedatif ketika dikombinasikan dengan depresan SSP (seperti alkohol). Lebih lanjut lagi, kombinasi dengan alkohol pada saat yang bersamaan ternyata menimbulkan ansietas.
• Disulfiram (antibuse) dan simetidin mengganggu metabolisme benzodiazepin kerja lama dan oleh karena itu, meningkatkan kadar plasma.
• Makanan, antasida dan obat antikolinergik tampaknya menurunkan laju absorbsi obat, tetapi bukan jumlahnya.
Prinsip Terapi
• Gunakan benzodiazepin kerja lama (klordiazepoksid, diazepam, klorazepat) dengan pemberian sebelum tidur atau 2 kali sehari.
• Ingat bahwa obat kerja lam (dan metabolisme aktifnya) dapat berakumulasi lebih dari 1 hari atau 1 minggu, memperberat gejala sedasi.
• Usahakan untuk menghindari penggunaan sedatif atau hipnotik lebih lama dari 1-3 minggu pada sebagian besar pasien.
• Berikan per oral jika memungkinkan
• Beritahukan pada pasien untuk menghindari penggunaan benzodiazepin dan alkohol atau obat sedatif hipnotik lainnya bersama-sama.
• Berhati-hatilah memberikan obat pada kelompok usia lanjut, kebingunan adalah hal yang lazim terjadi.
• Jika pasien telah menggunakan benzodiazepin untuk beberapa bulan, hentikan pengobatan lebih dari 2-3 minggu (terutama obat kerja lama).
• Benzodiazepin dengan efek sedasi yang lebih tinggi dan dengan waktu paruh lebih singkat, biasanya digunakan terutama sebaai hipnotik, meskipun pada dosis tidak adekuat, semua jenis obat pada golongan ini dapat berfungsi sebagai hipnotik.
• Zolpidem (ambien, diabsorbsi cepat, waktu paruh pendek, insomnia rebound minimal atau somnolen siang hari) merupakan obat hipnotik nonbenzodiazepin baru yang lebih baik, tetapi dapat menimbulkan masalah yang lazim yaitu toleransi pada pengguna yang lama dan adiksi pada dosis yang lebih tinggi.

Penggunaan Obat Psikotropik pada Kehamilan
Secara umum resiko mutlak pada bayi yang ibunya menggunakan obat psikotropik selama kehamilan, rendah. Pada sebagian besar kasus (seperti situasi yang buruk akibat pemakaian litium untuk mengontrol manik pada wanita hamil), kondisi yang diobati ternyata jauh lebih aman untuk bayi.

Terapi Kejang Listrik (ECT)
ECT adalah sah meskipun keburukan ECT tidak dapat dibenarkan. Walaupun mekanisme kerjanya belum diketahui, tetapi ini efektif, tidak nyeri dan aman (angka kematian kurang dari terapi lain atau pada keadaan yang tidak diobati: 0,01- 0,03 % dari pasien yang diterapi, terbanyak akibat serangan jantung). Walaupun demikian, sebelum melakukannya selalu dapatkan:
1. Inform consent dari pasien yang kompeten dan dengan suka rela.
2. Inform consent dari wali pada pasien suka rela, tetapi tidak kompeten dan pada pasien yang tidak dapat memberikan keputusan terapi.
3. Persetujuan pengadilan untuk pemberian ECT pada pasin yang menolak dan tidak secara suka rela menerima terapi ECT yang dapat berbahaya bagi dirinya atau bagi orang lain.

Indikasi Penggunaan
ECT adalah suatu prosedur yang serius, gunakan hanya pada keadaan yang direkomendasikan.
• Gangguan afek yang berat
• Gangguan skizofrenia: skizofrenia katatonik tipe stupor atau tipe exicited memberikan respons yang baik dengan ECT.

ECT merupakan terapi terpilih pada:
1. Pasien depresi dengan percobaan bunuh diri yang aktif dan tidak mungkin menunggu antidepresan bekerja.
2. Pasien depresi (terutama orang tua) yang memiliki kondisi medis sehingga pemberian obat antidespiran cukup berisiko.
3. Pasien depresi berat yang telah diterapi secara adikuat, dengan antidepresan (60-70 % membalik dengan ECT).

Kontraindikasi penggunaan
Tidak ada kontraindikasi yang mutlak. Selalu pertimbangkan risiko prosedur dengan bahaya yang akan terjadi jika pasien tidak diterapi. Penyakit neurologik bukan suatu kontradikasi. Respon membaik sejalan dengan usia, pasien di bawah 30 tahun responnya lebih buruk.
• Risiko sangat tinggi
Peningkatan tekanan intrakranial (karena tumor otak, infeki, SSP): ECT dengan singakat meningkatkan tekanan SSP dan risiko herniasi tentorium. Selalu periksa adanya papiledema sebelum melakukan ECT.
Infark Miokard baru ECT sering menyebabkan aritmia (aritmia vagal menimbulkan PVC pascakejang dan aritmia eksravagal menghasilkan PVC kapan saja disaat melaksnakan prosedur ECT) berakibat fatal jika terdapat kerusakan otot jantung. Tunggu hingga enzim EKG stabil.
• Risiko sedang
Osteoartritis berat, osteoporosis atau fraktur yang baru siapkan selama terapi (pelemas otot), ablasio retina.
Penyakit kardiovaskular.
Infeksi berat, cedera serebrovaskular.

Teknik Pelaksanaan Terapi
Pemeriksaan medis pra ECT
Lengkapi anamnesia dan pemeriksaan fisik, konsentrasikan pada pemeriksaan jantung dan status neurologik, pemeriksaan darah perifer lengkap, kimia darah, urinalisis, VDRL, foto toraks dan tulang bekalang, EKG. Lakukan EEG (dan/atau CT scan) jika status neurologi abnormal.
Teknik khusus
ECT rutin bermacam-macam tidak ada satu cara yang paling benar. Biasanya dilakukan di rumah sakit dengan batuan dari dokter spesialis anestesia.
Komplikasi ECT
• Amnesia (retrograd dan anterograd) bervariasi dimulai setelah 3-4 terapi, berakhir 2-3 bulan (tetapi kadang-kadang lebih lama).
• Sakit kepala, mual, nyeri otot.
• Pusing, kebingungan.adanya kebingungan dan keparahannya meningkat dengan semakin banyaknya jumlah terapi.
• Reserpin dan ECT diberikan secara bersamaan akan berakibat fatal
• Fraktur jarang terjadi dengan relaksasi otot yang baik
• Risiko anestesia pada ECT:
Antropin memperburuk glaukoma sudut sempit:
- Prijanamid,lidokain dan quinidin dapat meningkatkan potensi suksinilkolin.
- Metoheksital dapat mencetuskan predisposisi serangan porifria intermiten akut.
Prinsip terapi
1. Biasanya diberikan satu terapi per hari berselang-selang.
2. Depresi biasanya membutuhkan 6-12 terapi
3. ECT rumatan (terapi tunggal setiap 1 – 3bulan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah penyembuhan) mungkin berguna terutama pada pasien usia lanjut dengan depresi, tetapi tetap gunakan terutama jika terdapat pengobatan.
4. Antidepresan rumatan, antipsikotik dan litium (dimulai sesudah ECT berhasil) dapat mencegah kekambuhan. Tanpa mediksai, angka kekambuhan tinggi.

Psychosurgery
Hanya sedikit psychousegery yang saat ini dilakukan di Amerika Serikat. Ahli psychosurgery modern membuat satu dari beberapa kemungkinan pemotongan sedikit bagian otak (biasanya sistem limbik), yang dapat memperbaiki berbagai macam kondisi psikiatri dan membuat efek samping yang sedikit (tidak seperti lobotomi prefrontal yang merusak dengan luas di masa lalu).
Semua kandidat pasien untuk pembedahan harus memiliki kondisi gangguan yang merusak dan sulit diobati dan tidak dapat diterapi dengan cara lain. Kondisi-kondisi yang cendrung untuk berespons termasuk nyeri kronis dengan depresi dan depresi berat saja. Perbaikan juga diperoleh dari pasien dengan obsesif kompulsif yang berat dan ansietas, dan sejumlah kecil skizofrenia. Mekanisme perbaikannya belum jelas dan variasi lokasi pemotongan memberikan hasil yang hampir sama. Terdapat pasien-pasien yang memiliki psychosurgery sebagai pilihan yang paling terakhir untuk terapi, meskipun tidak ada teori yang memuaskan.

0 comments: